【保險糾紛】中風苦主有意識可做簡單動作　卻遭「已成植物人」為由拒賠

保險糾紛屢見不鮮，近日爆出市民早年購入終身賠6,000萬港元的高端醫療保險，近年不幸中風病況嚴重，保險公司最初按理支付醫療費，及後主張申索人已成為「植物人」，屬於保單不保事項之一，拒絕繼續賠償。

據早前電視節目《東張西望》報導，苦主劉先生曾經腦中風，頗大程度上影響日常活動，事件爭議點在於，劉先生主診醫生稱病人不屬於植物人，亦有另一醫生講明植物人有專門定義，而保險公司在沒有親身驗證病人的狀況下，隔空進行臨床判斷劉先生已成為「植物人」，並停止其購買高端醫療保險應有的保障。

保險產品條款列明，病人必須失去意識一段日子才算是植物人，屬於不保事項之列，但節目中劉先生可以進行許多動作，包括接波、戴眼鏡，聽到其太太說明苦況會流淚，顯示劉先生仍然有意識的。

事主質疑，保險公司的指控無中生有，「畀人一種感覺係你頭一年月月賠40萬，下一年爆咗錶就唔賠錢，求其講一個理由拒賠」。

節目組尋求保險公司回應時亦屢遇波折。節目組經客戶服務部電郵聯絡保險公司回應事件，而個客服回覆時卻要求節目組透同一個電郵向客戶服務部查詢。

及後節目組致電理賠部查詢時，職員要求不能自理的病人進行身份核實，再經過一輪爭拗，職員初時聲稱找不到投訴紀錄，繼而指找到紀錄，及至結果通話時，職員被問到大聲嘆了一聲「唉」。

財經金融時事分析專頁《程總裁在國金89樓》質疑，保險公司拒賠原因從何而來，上述情況亦反映事件存有嚴重的行政失誤，如果發生在銀行界中定會被金管局「鏟上天花板」，被要求呈交報告論如何改善。呼籲保監局嚴查保險公司是否出現行政失當，甚至就投訴程序進行缺口分析。

專頁又指，保險公司於是次事件處理上令人失望，隨時令公司商譽一舖清袋。

涉事保險公司稱，自2020年收到索償申請以來，已按照相關保單條款及一般索償審批程序，透過相關的醫療報告、詳細病歷及醫生信件作綜合評估及審核，向個案中受保人作出多次賠償，以積極配合受保人的醫療需要，讓受保人及其家屬專注於治療過程。
 
就受保人於後期提交的索償，公司一如以往根據上述索償程序作審核，綜合評估顯示受保人所提交的索償文件，只符合部分保障條款。及後，受保人就審批結果相繼遞交多份補充資料，公司現正就受保人最新提供的醫療報告及文件進行審核，由於當中涉及個人資料，不便透露更多詳情。
 
公司強調，有關保單的保障直至今天仍然有效，將繼續提供支援該保單內涵蓋的醫療需要。

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責任編輯：陳麗娜